Polemieken over de gezondheid van kinderen en zwangere vrouwen in Indonesië

Elke 3 minuten sterft er 1 kind onder de vijf in Indonesië. En elk uur sterft er 1 vrouw tijdens de bevalling of door problemen tijdens de zwangerschap. Het verbeteren van de gezondheid van moeders in Indonesië, het vijfde millenniumdoel voor ontwikkeling (MDG), is de afgelopen jaren traag verlopen.

Het moedersterftecijfer is het afgelopen decennium hoog gebleven, geschat op ongeveer 228 per 100.000 levendgeborenen, ondanks inspanningen om de gezondheidszorg voor moeders te verbeteren. Dit in tegenstelling tot de armere landen rond Indonesië, die een grotere verbetering laten zien in de vijfde MDG.

Indonesië heeft veel beter gedaan in het terugdringen van kindersterfte en kindersterfte, wat de vierde millenniumdoelstelling is. In de jaren negentig werd vooruitgang geboekt bij het terugdringen van het sterftecijfer voor kinderen onder de vijf jaar, zuigelingen en pasgeborenen.

De laatste jaren lijkt de daling van de neonatale sterfte echter tot stilstand te zijn gekomen. Als deze trend zich voortzet, kan Indonesië zijn vierde MDG-doelstelling (vermindering van kindersterfte) mogelijk niet halen, hoewel Indonesië de afgelopen jaren in de goede richting lijkt te zijn.

Patronen van de dood van kinderen

De meeste kindersterfte in Indonesië vindt momenteel plaats in de pasgeboren periode (neonataal), namelijk in de eerste levensmaand. De kans dat een kind op verschillende leeftijden sterft, is 19 per 1.000 tijdens de neonatale periode, 15 per 1.000 van 2-11 maanden oud en 10 per 1.000 van 1-5 jaar oud.

Net als in andere ontwikkelingslanden die de status van middeninkomen bereiken, is de kindersterfte in Indonesië, veroorzaakt door infecties en andere kinderziekten, gedaald, samen met de toename van het onderwijs aan moeders, de huishoud- en milieuhygiëne, het inkomen en de toegang tot gezondheidsdiensten. Pasgeboren sterfte is nu een groot obstakel om de kindersterfte verder terug te dringen. De reden is dat de meeste oorzaken van pasgeboren sterfgevallen kunnen worden overwonnen.

In zowel landelijke als stedelijke gebieden, en voor alle welvaartskwintielen, is de vooruitgang bij het terugdringen van kindersterfte de afgelopen jaren tot stilstand gekomen. Uit de 2007 Demographic and Health Survey (2007 IDHS) blijkt dat zowel het sterftecijfer onder de vijf jaar als het sterftecijfer voor pasgeborenen is gestegen in het hoogste vermogenskwintiel. De reden zelf is echter niet duidelijk.

Hoewel het sterftecijfer onder de vijf jaar op het platteland nog steeds een derde hoger is dan het sterftecijfer onder de vijf in de stad, blijkt uit een onderzoek dat het sterftecijfer op het platteland sneller daalt dan in stedelijke gebieden. Sterftecijfers in stedelijke gebieden zijn zelfs gestegen op neonatale schaal.

Kinderen van lager opgeleide moeders hebben over het algemeen een hoger sterftecijfer dan kinderen van hoger opgeleide moeders. In de periode 1998-2007 was de kindersterfte voor kinderen van onopgeleide moeders 73 per 1.000 levendgeborenen.

Ondertussen is het kindersterftecijfer voor kinderen van moeders met secundair onderwijs of hoger 24 per 1.000 levendgeborenen. Dit verschil is te wijten aan beter gezondheidsgedrag en betere kennis bij opgeleide vrouwen.

Indonesië ervaart een toenemende feminisering van de hiv/aids-epidemie. Het aandeel vrouwen onder de nieuwe hiv-gevallen is gestegen van 34 procent in 2008 naar 44 procent in 2011. Als gevolg hiervan voorspelt het ministerie van Volksgezondheid een toename van hiv-infecties bij kinderen.

Kloof in de gezondheidszorg

Hoogwaardige gezondheidsdiensten voor moeders en pasgeborenen kunnen hoge sterftecijfers voorkomen. In Indonesië is het sterftecijfer voor pasgeborenen bij kinderen van wie de moeder prenatale zorg en hulp bij de bevalling krijgt van medische professionals een vijfde van het sterftecijfer voor kinderen van wie de moeder deze diensten niet ontvangt.

Indonesië laat een toenemend aantal bevallingen zien die worden bijgestaan ​​door opgeleid gezondheidspersoneel. Van 41 procent in 1992 naar 82 procent in 2010. De indicator omvat alleen artsen en verloskundigen of dorpsverloskundigen. In de 7 oostelijke provincies vindt 1 op de 3 bevallingen plaats zonder hulp van gezondheidspersoneel. Ze worden alleen geholpen door traditionele vroedvrouwen of familieleden.

Het aandeel bevallingen in zorginstellingen is met 55 procent nog steeds laag. Meer dan de helft van de vrouwen in 20 provincies kan of wil geen gebruik maken van enige vorm van gezondheidsvoorziening. In plaats daarvan bevallen ze thuis.

Vrouwen die in gezondheidsinstellingen bevallen, hebben mogelijk toegang tot verloskundige spoedeisende hulp en zorg voor pasgeborenen, hoewel deze diensten niet altijd in alle gezondheidsinstellingen beschikbaar zijn.

Lees ook: Ontwikkelingen op het gebied van gezondheid en immunisatie in Indonesië van tijd tot tijd

Ongeveer 61 procent van de vrouwen van 10-59 jaar heeft de vereiste 4 prenatale zorgbezoeken gehad tijdens hun laatste zwangerschap. De meeste zwangere vrouwen, zo'n 72 procent, in Indonesië gaan voor het eerst naar de dokter.

Helaas stopte deze actie vóór de 4 bezoeken aanbevolen door het ministerie van Volksgezondheid. Ongeveer 16 procent van de vrouwen (25 procent van het platteland en 8 procent van de stad) heeft tijdens hun laatste zwangerschap nooit prenatale zorg ontvangen.

De kwaliteit van de dienstverlening tijdens prenatale bezoeken is onvoldoende. Het Indonesische ministerie van Volksgezondheid beveelt de volgende componenten van hoogwaardige prenatale zorg aan:

1. Meting van lengte en gewicht.
2. Bloeddrukmeting.
3. Neem ijzertabletten.
4. Krijg tetanustoxoïde immunisatie.
5. Abdominaal onderzoek.
6. Testen van bloed- en urinemonsters.
7. Krijg informatie over tekenen van zwangerschapscomplicaties.

De meeste zwangere vrouwen hebben bloedmonsters laten nemen en verteld over tekenen van zwangerschapscomplicaties. Echter, slechts 20 procent van degenen die de eerste 5 interventies volledig ontvingen, zoals geciteerd uit Riskesdas 2010. Zelfs in Yogyakarta, de provincie met de hoogste dekking, was dit aandeel slechts 58 procent. Centraal Sulawesi heeft met 7 procent de laagste dekking.

Ongeveer 38 procent van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd verklaarde dat ze tijdens de zwangerschap 2 of meer injecties met tetanustoxoïd (TT2+) hadden gekregen. Het ministerie van Volksgezondheid beveelt aan dat vrouwen tetanustoxoïd-injecties krijgen tijdens de eerste 2 zwangerschappen, met 1 booster-injectie bij volgende zwangerschappen om volledige bescherming te bieden. De laagste TT2+-dekking was in Noord-Sumatra (20 procent) en de hoogste in Bali (67 procent).

Ongeveer 31 procent van de postpartum moeders krijgt 'op tijd' prenatale zorg. Dit betekent service binnen 6-48 uur na levering, zoals bepaald door het ministerie van Volksgezondheid. Goede kraamzorg is erg belangrijk, omdat de meeste sterfte bij moeders en pasgeborenen in de eerste 2 dagen plaatsvindt. Diensten na de bevalling zijn nodig om complicaties na de bevalling te beheersen.

De Riau-eilanden, Oost-Nusa Tenggara en Papua presteerden in dit opzicht het slechtst. De dekking van tijdige postleveringsdiensten is slechts 18 procent in de Riau-archipel. En slechts ongeveer 26 procent van alle postpartummoeders heeft ooit postpartumdiensten ontvangen.

Onder de gezondheidsdiensten die beschikbaar zijn voor moeders, vertoont de levering in gezondheidsfaciliteiten een leemte. Het aandeel van bevallingen in gezondheidsinstellingen in stedelijke gebieden is 113 procent, hoger dan het aandeel in landelijke gebieden. Het aandeel vrouwen uit het hoogste welvaartskwintiel dat in een gezondheidsinstelling beviel was 111 procent, hoger dan het aandeel uit het armste kwintiel.

In verhouding tot andere diensten is de welvaartskloof groter dan de kloof tussen stad en platteland. De kloof tussen stad en platteland is 9-38 procent voor diensten die verband houden met prenatale zorg, TT2+ en postnatale diensten. De relatief lage dekking van tijdige postpartumdiensten is hoogstwaarschijnlijk te wijten aan een gebrek aan prioriteit bij vrouwen voor deze diensten, niet aan moeilijkheden bij het verkrijgen van toegang tot of het verlenen van gezondheidsdiensten.

Obstakels onder ogen gezien

De slechte kwaliteit van de prenatale, bevallings- en postnatale gezondheidszorg is een groot obstakel voor het terugdringen van moeder- en kindersterfte. Voor alle bevolkingsgroepen was de dekking van indicatoren met betrekking tot de kwaliteit van de dienstverlening (bijv. hoogwaardige prenatale zorg) consequent lager dan de dekking met betrekking tot kwantiteit of toegang (bijv. 4 prenatale bezoeken). Een studie in 2002 toonde aan dat een slechte kwaliteit van zorg een bijdragende factor was in 60 procent per 130 onderzochte moedersterfte.

De slechte kwaliteit van de openbare gezondheidsdiensten wijst op de noodzaak om de overheidsuitgaven voor gezondheid te verhogen. Indonesië is een van de landen met de laagste gezondheidsuitgaven, die in 2010 2,6 procent van het bruto binnenlands product bedroegen.

De uitgaven voor de volksgezondheid bedragen iets minder dan de helft van de totale uitgaven voor gezondheidszorg. Op districtsniveau ontvangt de gezondheidssector slechts 7 procent van de totale districtsmiddelen. Inmiddels is het Bijzonder Toewijzingsfonds (DAK) voor de gezondheidszorg gemiddeld minder dan 1 procent van het totale lokale overheidsbudget.

Het planningsproces voor DAK moet efficiënter, effectiever en transparanter zijn. Op centraal niveau spelen DPR-vertegenwoordigers een belangrijke rol bij het bepalen van de toewijzing van fondsen voor hun respectieve districten. Dus het vertragen van het DAK-proces.

Ziektefondsen zijn pas aan het einde van het fiscale jaar beschikbaar op districtsniveau. Verschillende obstakels verhinderen dat arme vrouwen ten volle profiteren van de voordelen van Jampersal, het zorgverzekeringsprogramma van de overheid voor zwangere vrouwen.

Deze belemmeringen zijn onder meer ontoereikende vergoedingspercentages, met name transportkosten en complicaties, evenals een gebrek aan bewustzijn bij vrouwen over de haalbaarheid en voordelen van Jampersal. Op verzoek zouden er meer gezondheidsfaciliteiten moeten zijn die Comprehensive Emergency Neonatal Obstetrics Services (PONEK) bieden, evenals meer verloskundigen en gynaecologen. De ratio van de populatiefaciliteit voor PONEK in Indonesië (0,84 per 500.000) ligt nog steeds onder de ratio van 1 per 500.000 die wordt aanbevolen door UNICEF, WHO en UNFPA (1997).

Indonesië heeft ongeveer 2.100 verloskundigen-gynaecologen (of 1 per 31.000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd), maar ze zijn niet gelijk verdeeld. Meer dan de helft van de verloskundigen-gynaecologen oefent op Java. Ongepast gedrag en gebrek aan kennis dragen ook bij aan kindersterfte, waaronder:

1. Moeders en gezondheidswerkers hebben geen kennis over de preventie of behandeling van veelvoorkomende kinderziekten. In Indonesië heeft 1 op de 3 kinderen onder de vijf jaar koorts (die kan worden veroorzaakt door malaria, acute luchtweginfecties, enz.) en heeft 1 op de 7 kinderen onder de vijf jaar diarree. De meeste sterfgevallen door deze ziekten zijn te voorkomen. Om deze ziekten te voorkomen, is echter kennis, tijdige herkenning en behandeling en gedragsverandering van moeders en gezondheidswerkers nodig. De IDHS van 2007 toonde bijvoorbeeld aan dat slechts 61 procent van de kinderen onder de vijf jaar met diarree werd behandeld met orale rehydratatietherapie.
2. Moeders beseffen het belang van borstvoeding niet. De IDHS van 2007 toonde aan dat minder dan 1 op de 3 zuigelingen jonger dan 6 maanden uitsluitend borstvoeding kreeg. Daarom krijgen de meeste baby's in Indonesië niet de voordelen van borstvoeding in verband met voeding en bescherming tegen ziekten.
3. Slechte sanitaire en hygiënische praktijken komen veel voor. Riskesdas 2010 stelt dat ongeveer 49 procent van de huishoudens in Indonesië onveilige methoden gebruikt om afval weg te gooien. En 23-31 procent van de huishoudens in de 2 armste kwintielen doet nog steeds aan open ontlasting. Deze praktijk kan diarree veroorzaken. Riskesdas 2007 stelt dat diarree de oorzaak is van 31 procent van de kindersterfte in de leeftijd van 1 maand tot 1 jaar, en 25 procent van de kindersterfte in de leeftijd van 1-4 jaar.
4. Slechte praktijk van zuigelingenvoeding en andere diensten, resulterend in ondervoeding van moeders en kinderen. Dit is de belangrijkste oorzaak van kindersterfte. Een op de 3 kinderen is klein (stunting). In het armere kwintiel heeft 1 op de 4-5 kinderen ondergewicht. Landelijk is 6 procent van de jongeren erg mager (verspild), waardoor ze een hoog risico lopen om te overlijden.

Mogelijkheid om actie te ondernemen

Over het algemeen moeten de gezondheidsuitgaven in Indonesië worden verhoogd, inclusief het aandeel van DAK voor de gezondheidssector. Stijgingen van de uitgaven voor gezondheidszorg moeten hand in hand gaan met het aanpakken van financiële en andere belemmeringen die vrouwen ervan weerhouden toegang te krijgen tot hoogwaardige gezondheidsdiensten.

Er is een duidelijk beeld nodig tussen de taken van de centrale overheid en de lokale overheden bij het verlenen van gezondheidsdiensten. Normen en voorschriften maken deel uit van de toezichtfunctie op centraal niveau en dienen niet gedelegeerd te worden naar het lokale niveau.

Gezondheidsdiensten voor moeders en kinderen vereisen een verschuiving van de focus op kwaliteit, met inbegrip van bevallingen in gezondheidsfaciliteiten die zijn uitgerust met elementaire verloskundige en neonatale spoedeisende hulp (PONED). Deze kwaliteitsverschuiving vraagt ​​om actie op meerdere niveaus.

1. De rijksoverheid moet kwaliteitsnormen en richtlijnen voor dienstverlening ontwikkelen en implementeren. Nauwlettend toezicht is vereist om de implementatie van normen door zowel openbare als particuliere zorgverleners te waarborgen.
2. Particuliere gezondheidsdiensten zouden onderdeel moeten zijn van het gezondheidsbeleid en kader van de overheid. De huidige inspanningen om de gezondheidsnormen te verbeteren, zijn niet onevenredig gericht op overheidsfaciliteiten. In de periode 1998-2007 vonden echter 3 keer meer leveringen plaats in particuliere voorzieningen dan in overheidsvoorzieningen. Particuliere zorgverleners en trainingsfaciliteiten zijn een belangrijk onderdeel van het gezondheidssysteem in Indonesië geworden. Daarom moet het deel uitmaken van het gezondheidsbeleid, de normen en de informatiesystemen van de overheid. Regelgeving, toezicht en certificering moeten ervoor zorgen dat particuliere dienstverleners voldoen aan overheidsinformatiesystemen en -normen.
3. Er moeten meer gezondheidsfaciliteiten worden opgericht die PONEK-diensten leveren. Verwijzingssystemen moeten ook worden versterkt om een ​​juist gebruik van deze faciliteiten te bevorderen. Voor stappen in de richting van kwaliteitsverbetering zijn extra middelen nodig om gezondheidswerkers te ontwikkelen en te motiveren. De prestaties van gezondheidswerkers zijn zeer bepaald, zowel wat betreft vaardigheden als motivatie. Om vaardigheden te ontwikkelen is niet alleen meer training nodig, maar ook faciliterend toezicht op casemanagement. En voor professionals, peer assessment, periodiek toezicht en belangrijke gebeurtenissen of audits bij overlijden. Voortdurende feedback, monitoring en supervisiesessies spelen een belangrijke rol, niet alleen in het verbeteren van de kwaliteit maar ook in het motiveren van het team. Indonesië zou kunnen overwegen om gezondheidswerkers te stimuleren. Deze prikkels kunnen de vorm aannemen van niet-monetaire (toename van taken, ambtstermijn en professionele erkenning), monetair (toevoeging van een prestatiegebonden component aan salaris), of institutioneel en teamgebaseerd (maatregelen zoals een accreditatiesysteem en open wedstrijd).
4. Een sterk informatiesysteem is een onderdeel van hoogwaardige gezondheidsdiensten. Gezondheidsinformatiesystemen in heel Indonesië presteren niet zo goed als vóór de decentralisatie. In veel districten zijn de administratieve gegevens ontoereikend, waardoor het voor de gezondheidsteams van de districten onmogelijk is om interventies effectief te plannen en doelgericht te maken. Het centrale niveau heeft sterke data nodig om zijn toezichthoudende functie te vervullen. Dergelijke situaties kunnen hercentralisatie en aanpassing van specifieke functies met betrekking tot het gezondheidsinformatiesysteem vereisen, met name die met betrekking tot processen, rapportage en normen.

Op nationaal niveau moeten de bestaande minimumservicenormen (MSS) worden herzien en geherformuleerd. Veel arme wijken vinden de huidige normen onhaalbaar. De standaard moet tegemoet komen aan de grote lacunes en verschillende uitgangssituaties in Indonesië, bijvoorbeeld door ontwikkelingen te formuleren die verband houden met procentuele verhogingen in plaats van vaste tarieven.

Zo kunnen stadsdelen realistischere actieplannen ontwikkelen. Bij het vaststellen van bepaalde normen moet rekening worden gehouden met de geografische realiteit, de bevolkingsdichtheid en de beschikbaarheid van menselijke hulpbronnen. De overheid moet districten of steden die geen infrastructuur hebben, ondersteunen om minimale servicenormen te bereiken.

Om de voordelen van decentralisatie volledig te benutten, hebben districtsgezondheidsteams ondersteuning nodig van centrale en provinciale overheden bij op feiten gebaseerde planning en implementatie. Decentralisatie vergroot het potentieel van lokale overheden om te plannen, budgetten op te stellen en programma's uit te voeren die zijn afgestemd op lokale behoeften.

Dit zal echter alleen worden bereikt als de lokale capaciteit voldoende is. Provinciale overheden hebben middelen nodig om districten te helpen plannen en interventies te implementeren die de kwaliteit en dekking kunnen verbeteren.

Preventieve gezondheidsprogramma's moeten worden bevorderd en versneld. Dit vereist de promotie van een reeks diensten, te beginnen bij de adolescentie en vóór de zwangerschap, en vervolgens door te gaan tijdens de zwangerschap, de bevalling en de kindertijd.

Interventies moeten tastbare en kosteneffectieve interventies omvatten, zoals community-based case management van veelvoorkomende kinderziekten, promotie en advies over borstvoeding, foliumzuursuppletie in de pre-zwangerschapsfase, maternale anthelmintica, suppletie met micronutriënten voor moeders en baby's, zoals evenals het gebruik van muskietennetten voor moeder en baby.

Om de overdracht van hiv van ouder op kind te voorkomen, zijn hiv-tests en counseling op initiatief van de zorgverlener nodig voor alle zwangere vrouwen, als onderdeel van de reguliere prenatale zorg, sterkere follow-up en beter openbaar onderwijs.

Bron: UNICEF